Zostań wolontariuszem!

Formularz zgłoszeniowy do udzielania pomocy osobom potrzebującym w Tychach w sytuacji zagrożenia epidemiologicznego. Formularz skierowany jest do osób pełnoletnich. Pamiętaj, że wpisując swoje dane wyrażasz zgodę na ich przetwarzanie dla potrzeb niezbędnych do zgłoszenia się do akcji wolontaryjnej. Szczegółowe informacje dotyczące sposobu przetwarzania Twoich danych osobowych oraz związane z tym prawa znajdują się na stronie internetowej umtychy.pl/wolontariat.

1. Imię i Nazwisko

2. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)

3. Numer telefonu

4. Adres e-mail

5. Wybierz rodzaj pomocy jakiej możesz udzielać. Możesz wybrać jeden lub więcej.

6. Inna pomoc, jakiej możesz udzielić:

7. Wpisz dzielnice, osiedle, obszar miasta Tychy, w którym możesz pomagać.

8. Dostępność. Określ dni i godziny w jakich możesz pomagać

9. Czy dysponujesz samochodem?

10. Czy dysponujesz rowerem?

11. OŚWIADCZENIA Bazujemy na wzajemnym zaufaniu i odpowiedzialności. Pomagamy bezpiecznie. Dlatego zastanów się i zaznacz zgodnie ze stanem faktycznym: Oświadczam, że mam ukończone 18 lat.

12. Oświadczam, że jestem osobą zdrową, nie przebywałam/-em w ciągu ostatnich 14 dni za granicą ani nie miałem kontaktu z osobą zakażoną, u której stwierdzono koronawirusa.

13. Oświadczam, że udzielając pomocy będę stosować się do podstawowych zaleceń Ministerstwa Zdrowia oraz przestrzegać zasad sanitarno-epidemiologicznych